Как написать ходатайство о нарушениях при составлении акта на освидетельствование?

Добрый день, на меня составлен акт освидетельствования на состояние алкогольного опьянения прибор показал 0,21. В акте я написала что с результатами не согласна, последующего направление в мед. учреждения не было, внизу протокола по рекомендации сотрудника ДПС я написала, дословно: " копию протокола получила, согласна, дата (с исправлениями), подпись", внизу по словом согласна, рукой инспектора ДПС дописано с результатами, а предлог не в фразе "с результатами освидетельствования не согласна зачеркнут. Вопрос, как правильно написать ходатайство судье о нарушении процесса составления документов об АП и есть ли у меня шансы выиграть дело? Спасибо.